弥散性血管内凝血的发生机制是什么

一、概念弥散性血管内凝血（凝血机制不好DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，第一节弥散性血管内凝血的原因和发病机制正常机体的血液呈液体状态在心、血管因为据报道，在蚕豆病中由非免疫因素引起的血管内溶血以及实验性血红蛋白尿等情况导致出血休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。

二、常见病因感染性疾病

革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等

肿瘤性疾病

转移性癌肉瘤、恶性淋巴瘤等

血液性疾病

急慢性白血并溶血性疾并异常蛋白血症等

妇产科疾病

感染流产死胎滞留、妊娠毒血症羊水栓塞、胎盘早剥等

创伤及手术

严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等

三、发生机制

DIC发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。

1．血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血途径

细菌病毒、抗原抗体复合物、创伤及大手术缺氧、酸中毒等均可引起血管内皮损伤，使内皮下的胶原暴露，由于其表面带有负电荷，可使血液中流动的无活性的凝血因子Ⅻ激活（Ⅻα）而启动了内源性凝血途径。第九章弥散性血管内凝血--第一节弥散性血管内凝血的原因和发病机制属于病理生理学栏目，主要讲述了第九章弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（此外，活化的Ⅻ因子（Ⅻa）可使血浆激肽释放酶原（）转变为激肽释放酶（），激活激肽系统引起小血管扩张；Ⅻa因子还可激活纤溶补体系统，进一步促进DIC的发展，带来细胞损伤。

2组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径

在大手术严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、官内死胎等）、恶性肿瘤或实质性。器官严重破坏时，有大量的组织因子（即凝血因子Ⅲ,凝血机制障碍或称组织凝血活酶）释放入血而启动外源性凝血途径。

组织因子是一种脂蛋白复合物，红细胞大量破坏时常可发生DIC急性溶血，如大量（＞50ml）药物引起的免疫性溶血时，抗原-抗体复合物的形成对凝血起主要作用。因为据报道，含有大量磷脂，广泛存在于人、动物的组织细胞中脑、肺和胎盘的含量尤为丰富感染、组织损伤、内毒素血症时组织因子释放入血浆，在钙离子存在的条件下，组织因子与因子Ⅶ结合，凝血机制形成复合物，后者激活因子Ⅹ生成活化的Ⅹα并与Ca2+、因子Ⅴ和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，逐步完成凝血过程。

3血细胞大量破坏，释放促凝物质

血型不合的输血、蚕豆并恶性疟疾、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏，一方面可释放出ADP，激活血小板，释放出血小板因子（PF3），促进凝血反应另一方面，红细胞膜内磷脂有直接的促凝作用。

中性粒细胞和单核细胞内也含有促凝物质。在内毒素作用或白血病化疗后易诱发DIC，内毒素可使中性粒细胞合成和释放组织因子；白血病时白细胞大量破坏，或者由于化疗的杀伤作用，使细胞内的凝血活酶样物质释放入血，从而启动外源性凝血途径引起DIC。

微血管内皮细胞损伤，内皮下的胶原和纤维暴露，引起局部血小板粘附、聚集和释放内毒素、免疫复合物、凝血酶等均可直接损伤血小板。血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节。当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶等活化剂作用被活化后，血小板粘附和聚集形成血小板团块，堵塞微血管；被激活的血小板释放ADP、5-HT（5-羟色胺）、TXA2（血栓素A2），又可进一步激活血小板，促进DIC发生，血小板释放的多种促凝因子（血小板因子3PF3，血小板因子4PF4等），可直接促进血液凝固。

4外源性促凝物质入血

细菌病毒、内毒素、饱和脂肪酸入血，能直接激活Ⅻ因子，蚕豆病是不是凝血功能障碍病[医疗] 收藏转发症状轻重与食蚕豆的多少无关有时吃１、２粒也发病；有的吸入或接触蚕豆花粉有遗传缺陷者在食用青鲜蚕豆启动内部凝血途径；

羊水中含有胎粪、脱落的胎儿表皮等颗粒物质，具有较强的促凝活性，可激活内源性凝血系统；

某些药物（如高分子量右旋糖酐、左旋门冬酰胺酶）可直接激活Ⅻ因子启动内源性凝血途径；

毒蛇或毒蜂的毒液中含有蛋白水解酶，有组织因子样作用，当机体被咬伤后，可使外部凝血途径

5蛋白C缺乏或活性下降

蛋白C是体内重要的抗凝系统，由蛋白C（）蛋白S（）和血栓调节蛋白（）和PC抑制物（）组成。PC由肝脏合成，其抗凝作用是通过蛋白水解作用灭活因子V（Va）和因子Ⅷa（Ⅷa）而实现的。当肝脏受损时，可使血浆PC水平降低，减弱了对Va及Ⅷa的灭活作用，促进凝血过程。

6纤溶活性改变

体内纤溶系统的主要功能是清除沉积于血管壁的纤维蛋白、溶解血凝块，维持血流通畅。主要由纤溶酶原（）、纤溶酶原激活物（）和激活物特异性抑制剂（）、纤溶酶（plasmin）以及纤溶酶抑制剂组成。凝血过程可继发性激活纤溶系统。纤溶系统的激活也可以由某些因子直接激活纤溶酶而不依赖于凝血系统的激活。启动纤溶过程的关键因子为t-PA剧烈运动、应激反应休克、缺氧等生理和病理过程均能影响t-PA活性，而缺氧和细胞因子（TNF、IL-1等）也能使PAI释放增加，抑制纤溶系统。

四、诱发因素单核吞噬细胞系统机能降低单核吞噬细胞系统具有清除血循环中的凝血物质、激活的凝血因子、纤维蛋白降解产物（FDP）及其它促凝物质的作用。当单核吞噬细胞系统机能障碍时，消除凝血物质的作用减弱，可促进DIC的发生。给家兔静脉注入非致死量的内毒素，于24小时后再次注入内毒素则引起动物休克出血、甚至因急性肾功能衰竭而死亡。死后解剖发现多数器官微血管内有广泛的微血栓形成，为典型的DIC表现,这种现象称为全身反应。这是由于第一次注射内毒素后，单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而使其机能“封闭”，当再次注入内毒素时，该系统清除和灭活内毒素及激活凝血因子的能力下降，因而引起DIC。

毛细血管血流缓慢

休克低血容量、心力衰竭及高粘血症等情况，毛细血管血流减慢，易诱

发DIC。以休克为例，其诱发DIC的机制可以是：

休克时微循环血流减慢，引起红细胞和血小板聚集并导致微血栓形成。

休克时有效循环血量减少，血液浓缩并伴有血液粘度增加。

休克时组织缺血、缺氧易产生酸中毒，凝血作用机制带来血液凝固性增加。

休克失代偿期组织缺血、坏死可致组织因子释放入血。

3血液高凝状态

缺氧和酸中毒------缺氧和酸中毒均能损伤血管内皮，使内皮下胶原暴露，激活因子Ⅻ，启动内源性凝血途径酸中毒时，肝素的活性下降，生理性抗凝

机制减弱；促进血小板聚集并释放促凝因子增加。

妊娠妊娠后（3周）母体内血小板及多种凝血因子（ⅠⅡ、Ⅴ、ⅦⅨ、Ⅹ及Ⅻ等）增多，抗凝血酶（AT-Ⅲ）、t-PA和u-PA等抗凝血物质减少另外，来自胎盘的纤溶酶原活化素抑制物（PAI-2）增加，使纤溶系统抑制而凝血活性相对加强妊娠后，孕妇血液凝固性逐渐升高，到妊娠末期，血液呈明显的高凝状态，若出现产科意外（如宫内死胎，羊水栓塞、胎盘早期剥离等）时易导致DIC。

2．药物使用不当不适当地应用纤溶酶抑制（如6-氨基已酸），减少纤维蛋白

的溶解来阻制纤溶过程，破坏体内凝血与抗凝血之间的平衡，可促进DIC

的发生。临床上不恰当地应用对羧基胺亦可造成纤溶系统的过度抑制、血液粘度增高时，促进DIC形成。

4肝功能严重障碍

肝细胞受到明显损伤时，产生的抗凝血物质减少，同时对已激活的凝血因子的灭活作用减弱，因而增加了血液的凝固性。肝细胞大量坏死，又可释放组织凝血活酶样物质。因此，当肝细胞功能严重受损时，可加剧和促进DIC的发生。五、机能代谢变化

DIC的临床表现主要为出血，多脏器功能障碍，休克和贫血。其中最常见者为出血。急性DIC时以前三种症状为多见：

1、出血：DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。出血的机制与下述四方面因素有关。2;通塞脉Ⅰ号治疗血栓闭塞性脉管炎100例的疗效观察与机制探讨[J];新医学;6 杨学庸,杨天楹,林泽嬉,车春兰,刘蔼如,张敬芬;蚕豆病出凝血机理的研究[J

(1)凝血物质大量消耗：广泛微血栓形成使各种凝血因子包括Fbg、FV、FⅧ、FIX、FX和血小板大量消耗，故DIC又称为消耗性凝血玻

(2)继发性纤溶功能增强：纤溶功能增强产生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，还能水解各种凝血因子，使凝血因子进一步减少，加剧凝血功能障碍并引起出血。

(3)纤维蛋白(原)降解产物的抗凝作用：PLn降解Pbs/Fbn生成各种分子大小不等的多肽组分，总称为纤维蛋白(原)降解产物，FgDP/FDP)，其中多数成分有强大的抗凝作用：①X、Y片段可与纤维蛋白单体(FM)形成可溶性FM复合物，SFMC)，阻碍FM相互间交联以形成可溶性纤维蛋白；D片段对FM交联聚合有抑制作用。蚕豆的热量②片段Y、E有抗凝血酶作用。③大部分成分能抑制血小板粘附和聚集。FgDP/FDP各种成分的这类作用，使机体止、凝血功能明显降低，是DIC时引起出血的重要机制。

(4)血管损伤：DIC发生发展过程中，各种原始病因和继发性引起的缺氧、酸中毒、细胞因子和自由基等多种因素的作用可导致微小血管管壁损伤，也是DIC出血的机制之一。

2、多系统器官功能衰竭：由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍(严重者发生昏迷)及各种精神神经症状。DIC时引起多器官功能衰竭(MSOF)的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。

3、休克某些病因既可引起DIC也可引起休克，如内毒素血症、严重烧伤等：由于不同个体内在条件的差异和病因性质、作用时对凝血-抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同，可以首先出现DIC或者休克的特征性病理变化，也可几乎同时地出现这两种病理变化。DIC或休克在发展过程中也能产生一些因素分别引起休克或DIC。如前述由暴发型脑膜炎球菌败血症引起休克时，可伴有皮肤大片瘀斑等体征，其本质属于典型的DIC。一、概念弥散性血管内凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（病理过程中有许多因素与引起休克有关。①微血栓形成，使回心血量减少。②出血可影响血容量。③DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋；也可通过激活激肽和补体系统产生血管活性介质如激肽和组胺，使外周阻力降低，引起血压下降。④FDP小片段成分A、B、C能增强激肽和组胺的作用，使微血管扩张，通透性增高，血浆外渗。⑤心功能降低。除心内微血栓形成直接影响心泵功能外，肺内微血栓形成导致肺动脉高压，增加右心后负荷；DIC时因组织器官缺血、缺氧可引起代谢性酸中毒，酸中毒可使心肌舒缩功能发生障碍。由于前述的因素使血容量减少、回心血量降低、心功能降低和心输出量减少，加上血管扩张和外周阻力降低，则血压可明显降低。